申請(qǐng)書是表達(dá)個(gè)人愿望和目標(biāo)的正式文件，對(duì)申請(qǐng)書來說，我們首先要做到實(shí)事求是的訴求表達(dá)，下面是范文社小編為您分享的工傷申請(qǐng)書范文8篇，感謝您的參閱。
工傷申請(qǐng)書范文篇1
申請(qǐng)人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：***
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事??
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
**×××××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在**年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
**年11月26日做出的編號(hào)為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為**年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過，自**年四月一日起實(shí)施，也就是說，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒有出臺(tái)，更沒有開始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
工傷申請(qǐng)書范文篇2
申請(qǐng)人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障??
申請(qǐng)人：
工傷申請(qǐng)書范文篇3
被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946×××,.
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××
工傷申請(qǐng)書范文篇4
《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例
編號(hào)：
工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
(單位申請(qǐng)時(shí))/(個(gè)人申請(qǐng)時(shí)) 申請(qǐng)人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人 申請(qǐng)說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁 郵政編碼：5284 聯(lián)系電話：88 填表日期：xx年月日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制
工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。
因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
送達(dá)地址：湖南省常德市村組號(hào) 郵政編碼： 聯(lián)系電話：88
代收人姓名：張
代收人身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 13
送達(dá)地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號(hào)
傷者或直系親屬簽名：
年 月 日
工傷申請(qǐng)書范文篇5
申請(qǐng)人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺
區(qū)xxxxxxxx
法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
工傷申請(qǐng)書范文篇6
申請(qǐng)人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市
被申請(qǐng)人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障??
法定代表人：刁**，職務(wù)：局長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20**)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20**年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
**年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20**)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)汪學(xué)明于20**年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京**餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，()也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，南京**餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京**餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20**年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京**餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人20**年9月份在南京**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20**年9月份在南京**公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京**公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
此致
江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳
申請(qǐng)人：
工傷申請(qǐng)書范文篇7
申請(qǐng)人：
xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx，聯(lián)系電話：xx-xxx-x
xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號(hào)，聯(lián)系電話xx-xx
xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
2月17日
工傷申請(qǐng)書范文篇8
工傷索賠申請(qǐng)書5篇工傷索賠申請(qǐng)書5篇
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)：1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共元。事實(shí)和理由：事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)#from 本文來自高考資源網(wǎng) end#尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)元。此致
申請(qǐng)人：尹卯文
20xx年12月25日
